Voornaam Verplicht Achternaam Verplicht Telefoonnummer Verplicht (Bij voorkeur GSM-nummer) E-mailadres Verplicht Naam/type noodopvang Verplicht Bv. extra slaapkamer, garage, studio, appartement, woning,... Adres van de noodopvang Verplicht Straat; huisnummer, postcode en deelgemeente. De noodopvang is geschikt voor: * Groepen Familie(s) Alleenstaanden Maximum aantal opvangplaatsen Verplicht Aantal beschikbare kamers Verplicht Aantal bedden voor volwassenen, single (90x190/200) Verplicht Aantal bedden voor volwassenen, dubbel (140/160/180 x 190/200) Verplicht Aantal kinderbedden/wiegjes (minder dan 90 x 190/200) Verplicht Wonen er al mensen op de crisishuisvestingplaats * Ja Nee Zijn (kleine) huisdieren toegelaten? * Ja Nee Is de plaats vlot bereikbaar met het openbaar vervoer? * Ja Nee Mijn noodopvang is beschikbaar vanaf: Verplicht Mijn noodopvang is beschikbaar vanaf:: Dag Verplicht Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mijn noodopvang is beschikbaar vanaf:: Maand Verplicht Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Mijn noodopvang is beschikbaar vanaf:: Jaar Verplicht Jaar2022202320242025 Mijn noodopvang is beschikbaar tot: (indien geen einddatum wordt er uitgegaan van een beschikbaarheid van 3 jaar) Verplicht Mijn noodopvang is beschikbaar tot: (indien geen einddatum wordt er uitgegaan van een beschikbaarheid van 3 jaar): Dag Verplicht Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mijn noodopvang is beschikbaar tot: (indien geen einddatum wordt er uitgegaan van een beschikbaarheid van 3 jaar): Maand Verplicht Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Mijn noodopvang is beschikbaar tot: (indien geen einddatum wordt er uitgegaan van een beschikbaarheid van 3 jaar): Jaar Verplicht Jaar202220232024202520262027202820292030 Ik heb de gegevensbeschermingsverklaring gelezen en goedgekeurd. * Ja Bijkomende informatie of opmerkingen? bv. ik heb een extra slaapkamer ter beschikking voor twee personen, huisdieren toegelaten,... Laat dit veld leeg Toestemmingsformulier voor de verwerking van persoonsgegevens (31.14 KB) "word"
